Бланк для заполнения заявителями, для согласия на передачу персональных данных третьему лицу

Генеральному директору

АО "Объединенные электрические сети"

Смирнову Борису Вячеславовичу

(ФИО)

от

________________________________________________________________

(наименование организации, ФИО Заявителя)

зарегистрированного по адресу:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(адрес регистрации указывается с почтовым индексом)

паспорт серия ____________________№_____________________________

выдан _________________________________________________________

ИНН___________________________________________________________

(ИНН для ЮЛ, Данные паспорта для ФЛ)

СОГЛАСИЕ

на передачу персональных данных третьему лицу

Я, _______________________________________________________________________________________,

(ФИО Заявителя ФЛ, ФИО руководителя ЮЛ с наименованием организации)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Акционерному обществу "Объединенные электрические сети»", расположенному по адресу: 153006, город Иваново, ул. Новая, дом 15, на передачу персональных данных субъекту розничного рынка, который осуществляет продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке , следующих сведений обо мне:

1.паспортные данные

2.данные правоустанавливающих документов на земельный участок и объект технологического присоединения

3.данные из документов с энергосбытовыми организациями

4. данные из документов, предоставляемые по юридическому лицу

для обработки моих персональных данных (статья 3 пункт 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных) с целью осуществления технологического присоединения моего объекта

Настоящее согласие действует с момента представления бессрочно и может быть отозвано мной при представлении заявления в простой письменной форме.

_______________________ ________________________________________

(подпись) (Расшифровка подписи)

"_______" ___________ _____ г.